จองผ่านออนไลน์

① กรอกรายละเอียก

ชื่อ (Name)

ชื่อภาษาอังกฤษ(Name in English)

ภาษาที่ต้องการ(Language)

สัญชาติ(Nationality)

ที่อยู่ปัจจุบัน(Address)

LINE ID

เบอร์โทรศัพท์มือถือ(Phone Number including your country code)

เพศ/อายุ (Gender / age)

อีเมล (Mail address)

วันที่ประสงค์จะเข้ามารับคำปรึกษา (Hope visit counseling day)

วันที่ประสงค์จะผ่าตัด (Desired surgery date)

หัวข้อที่อยากได้รับคำปรึกษา (Counseling item)
目鼻豊胸顔面輪郭脂肪注入脂肪吸引立体輪郭バランス４D両顎リフト皮膚女性クリニックヒアルロン酸ボトックス

แนบรูปภาพ (ด้านหน้า/ด้านข้าง) (Photo)

ปรึกษาแบบ (comments)

②ต้องการจองโรงแรมด้วยหรือไม่(Hotel reservation)

ต้องการ / ไม่ต้องการ
ต้องการไม่ต้องการ

ต้องการให้ไปรับที่สนามบินหรือไม่? (Airport Pick-up)

ต้องการ(yes) / ไม่ต้องการ(no)
yesno
※Fill out departure schedule
ประเทศ(Country )

สนามบินที่จะเดินทาง (Departure airport

สนามบินที่จะลง(Arrival Airport)

กรอกวันที่จะมาถึง Write arrival schedule
AMPM1:002:003:004:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:00

บริษัท การบิน(Airline)

หมายเลขเที่ยวบิน(Flight number)

ชื่อในพาสปอร์ต(Name on passport)

※ ข้อมูลส่วนตัวทั้งหมดที่ได้กรอก จะถูกนำมาใช้เพื่อการจองผ่าตัดเท่านั้น